Bảo hiểm y tế là gì? Tất tần tật những điều cần biết về bảo hiểm y tế

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là gì? Khái niệm bảo hiểm y tế được nêu ra trong khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung năm 2014) như sau:

“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”

Theo đó, bảo hiểm y tế (viết tắt là BHYT) là một loại hình chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Người đăng ký mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ các chi phí thăm khám, điều trị, hồi phục sức khỏe,... trong trường hợp xảy ra những vấn đề về sức khỏe, tai nạn.

Loại hình bảo hiểm y tế này do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội nhằm mục đích phục vụ mục đích chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế, khám và chữa bệnh cho nhân dân. Chế độ bảo hiểm y tế được thực hiện trên những nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

Quỹ bảo hiểm y tế luôn được quản lý tập trung, thống nhất, minh bạch, công khai, đảm bảo cân đối các thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Các nguyên tắc về mức đóng, mức hưởng bảo hiểm, các chi phí được hưởng khi khám chữa bệnh cũng được quy định chặt chẽ.

2. Có những loại hình bảo hiểm y tế nào?

Nắm được khái niệm bảo hiểm y tế là gì nhiều người cũng băn khoăn về hình thức tham gia bảo hiểm y tế. Hiện nay, bảo hiểm y tế đang có 2 hình thức tham gia là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Cụ thể như sau:

• Bảo hiểm y tế bắt buộc: Là loại hình bảo hiểm áp dụng cho các đối tượng được quy định theo khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 để chăm sóc sức khỏe. Loại bảo hiểm này do Nhà nước tổ chức thực hiện không vì mục đích lợi nhuận.

• Bảo hiểm y tế tự nguyện: Là loại hình bảo hiểm mà người dân được tự nguyện tham gia, áp dụng cho lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Loại bảo hiểm này cũng được Nhà nước tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận.

3. Đối tượng nên tham gia bảo hiểm y tế

Đối tượng nên tham gia bảo hiểm y tế là gì? Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bảo hiểm y tế bắt buộc có 6 nhóm đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế như sau:

• Nhóm do cơ quan Bảo hiểm xã hội đóng

• Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

• Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng.

• Nhóm tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

• Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng

• Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

Cũng theo quy định mới nhất tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bảo hiểm y tế tự nguyện thường không bắt buộc, nhưng được khuyến khích cho những người chưa tham gia vào bảo hiểm y tế bắt buộc như công nhân, nông nhân, lao động tự do, người nghèo và cận nghèo, dân tộc thiểu số...

>>Xem thêm:

• Cập Nhât Thời Gian Làm Việc Của Bảo Hiểm Xã Hội
• Tờ Rời Bảo Hiểm Xã Hội Là Gì? Mất Tờ Rời Có Sao Không? ​

4. Vai trò quan trọng của bảo hiểm y tế là gì?

Xã hội ngày càng phát triển khiến cho nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân ngày càng tăng. Khi đó, bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ tài chính và khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thúc đẩy sức khỏe tổng thể và đem lại sự an tâm cho cá nhân và gia đình. Vai trò quan trọng của bảo hiểm y tế là gì được liệt kê cụ thể như sau:

• Đảm bảo sức khỏe tài chính: Bảo hiểm y tế giúp cá nhân và gia đình giảm được các chi phí y tế cao. Việc tham gia bảo hiểm y tế giúp giảm các rủi ro về các hóa đơn khám, chữa bệnh bất ngờ và nặng nề.

• Tiếp cận được nhiều dịch vụ y tế: Vai trò của bảo hiểm y tế là gì? Bảo hiểm y tế cung cấp khả năng tiếp cận nhiều loại dịch vụ y tế, bao gồm khám bác sĩ, nhập viện, phẫu thuật, xét nghiệm chẩn đoán và chăm sóc phòng ngừa. Việc có bảo hiểm làm tăng khả năng tìm kiếm sự chăm sóc y tế cần thiết và phát hiện sớm các vấn đề sức khỏe.

• Chăm sóc và phòng ngừa bệnh tật: Bảo hiểm y tế thường chi trả cho các dịch vụ phòng ngừa như sàng lọc và kiểm tra sức khỏe. Chăm sóc phòng ngừa thường xuyên có thể giúp xác định sớm các vấn đề sức khỏe và dẫn đến kết quả sức khỏe tốt hơn.

• Chăm sóc thai sản và tiền sản: Ý nghĩa của bảo hiểm y tế là gì đối với vấn đề thai sản? Bảo hiểm y tế có thể cung cấp bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc liên quan đến thai sản, bao gồm thăm khám trước khi sinh, sinh con và chăm sóc sau sinh, hỗ trợ các bà mẹ tương lai trong suốt hành trình mang thai của họ.

• Bảo vệ gia đình: Bảo hiểm y tế thường cung cấp tùy chọn bảo hiểm gia đình, cung cấp sự bảo vệ cho tất cả những người phụ thuộc đủ điều kiện, bao gồm cả vợ/chồng và con cái.

• Lợi ích do chủ doanh nghiệp tài trợ: Đối với những người có bảo hiểm y tế do chủ lao động tài trợ, việc tham gia vào chương trình nhóm thường có nghĩa là chủ lao động sẽ trợ cấp một phần phí bảo hiểm, làm cho bảo hiểm hợp lý hơn.

• Đem lại sự an tâm cho cá nhân và gia đình: Vai trò cuối cùng của bảo hiểm y tế là gì? Một trong những vai trò quan trọng nhất của bảo hiểm y tế là sự an tâm. Bạn và gia đình bạn có thể tiếp cận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi cần thiết, giúp giảm bớt căng thẳng và lo lắng liên quan đến các vấn đề về sức khỏe.

5. Quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng vào quỹ bảo hiểm y tế độc lập với ngân sách nhà nước. Đồng thời, loại bảo hiểm này cũng là cách để huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ các rủi ro về bệnh tật và giảm bớt các gánh nặng tài chính của mỗi người bệnh, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho các hoạt động y tế, nhằm đảm bảo công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho người dân.

Từ vai trò quan trọng này, bảo hiểm y tế cũng đem đến những quyền lợi nhất định cho người tham gia và đặt ra những nghĩa vụ buộc người tham gia phải tuân thủ theo như sau:

5.1. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế là gì?

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia sẽ được hưởng những quyền lợi nhất định như sau:

• Được đóng bảo hiểm theo hộ gia đình: Khi tham gia mua bảo hiểm y tế tự nguyện, người mua có thể đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình của mình, bao gồm cả vợ/chồng, con cái, cha mẹ, ông bà,... Việc tham gia đóng bảo hiểm theo hộ gia đình giúp bạn tiết kiệm được chi phí và thuận tiện hơn cho sự việc quản lý.

• Được cấp thẻ bảo hiểm y tế: Thẻ bảo hiểm y tế là gì? Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia được cấp thẻ bảo hiểm y tế. Thẻ có giá trị sử dụng trên toàn quốc và được cấp miễn phí cho người tham gia giúp chứng minh quyền lợi của người tham gia bảo hiểm.

• Được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu: Người mua bảo hiểm có quyền được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu theo điều kiện và nhu cầu của mình.

• Được khám chữa bệnh: Quyền lợi của bảo hiểm y tế là gì? Người mua bảo hiểm được khám chữa bệnh tại các dịch vụ trong danh mục của Bộ Y tế. Người tham gia bảo hiểm có thể sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh đăng ký ban đầu hoặc chuyển tuyến theo chỉ định của bác sĩ.

• Được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế: Người tham gia bảo hiểm y tế được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh từ Quỹ Bảo hiểm y tế theo các mức hưởng khác nhau. Mức hưởng có thể từ 40%-100% chi phí khám chữa bệnh tùy thuộc vào loại hình dịch vụ, loại hình tham gia và loại hình khám chữa bệnh.

• Được cung cấp thông tin, khiếu nại, tố cáo hành vi phạm pháp luật về các quy định của bảo hiểm y tế: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền tự do giải thích, cung cấp thông tin về quy định của bảo hiểm y tế có liên quan đến quyền lợi của mình cũng như được khiếu nại, tố cáo các hành vi làm trái quy định về luật bảo hiểm y tế của các tổ chức, cá nhân có liên quan.

5.2. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế là gì?

Bên cạnh quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế cũng cần nắm được nghĩa vụ mà mình cần thực hiện. Khi tham gia bảo hiểm y tế, người mua cần phải thực hiện những nghĩa vụ dưới đây như sau:

• Đóng tiền bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

• Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không được cho người khác mượn.

• Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế là gì? Người tham gia bảo hiểm y tế cần thực hiện theo các quy định về thủ tục khám chữa bệnh và chấp hành các hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh.

• Thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoài phần do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

4. Mức đóng bảo hiểm y tế của mỗi nhóm đối tượng như thế nào?

Mức đóng bảo hiểm y tế của mỗi nhóm đối tượng là khác nhau nhờ vào các chính sách của bảo hiểm y tế đặt ra. Mức đóng của các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được quy định theo Điều 7, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Luật Bảo hiểm xã hội 2014.

4.1. Mức đóng bảo hiểm y tế đối với người lao động và người sử dụng lao động

Đối với người lao động và người sử dụng lao động, mức đóng bảo hiểm y tế sẽ căn cứ theo tiền lương đóng bảo hiểm xã hội. Chi tiết mức đóng bảo hiểm y tế của người lao động và người sử dụng lao động như sau:

4.2. Mức đóng bảo hiểm y tế đối với học sinh, sinh viên

Hiện nay, mức đóng bảo hiểm y tế của học sinh, sinh viên áp dụng theo Khoản 3 Điều 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Khoản 4 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2014. Thêm vào đó, học sinh, sinh viên thuộc nhóm đối tượng đóng bảo hiểm y tế được Nhà nước hỗ trợ mức đóng cụ thể:

Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng = 4,5% x Mức lương cơ sở.

Lưu ý: Từ ngày 01/07/2023, mức tiền lương cơ sở đang ở mức 1.800.000 đồng/tháng.

Do đó, mức đóng bảo hiểm y tế của học sinh, sinh viên hàng tháng là:

4,5% x 1.800.000 = 81.000 (đồng/tháng)

Mức đóng bảo hiểm y tế của học sinh, sinh viên hàng năm là:

81.000 x 12 = 972.000 (đồng/năm)

Trong đó, học sinh, sinh viên đóng 70% tương ứng với 56.700 đồng/tháng và ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng 30% tương ứng với 24.300 đồng/tháng.

4.3. Mức đóng bảo hiểm hiểm y tế đối với người tham gia theo hộ gia đình

Đối với mức đóng của người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, căn cứ theo quy định tại Điểm e, Khoản 1, Điều 7 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định mức đóng bảo hiểm y tế như sau:

• Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở, tương ứng với 81.000 đồng/tháng. Mức lương cơ sở được quy định hiện nay là 1,8 triệu/tháng.

• Người thứ hai đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất, tương ứng với 56.700 đồng/tháng.

• Người thứ ba đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất, tương ứng với 48.600 đồng/tháng.

• Người thứ tư đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất, tương ứng với 40.500 đồng/tháng.

• Người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất, tương ứng với 32.400 đồng/tháng.

5. Mức hưởng bảo hiểm y tế hiện nay là bao nhiêu?

Mức hưởng bảo hiểm y tế là gì? Mức hưởng bảo hiểm y tế là số tiền hoặc phạm vi dịch vụ mà một người được bảo hiểm chi trả hoặc hưởng khi họ sử dụng các dịch vụ y tế. Mức hưởng này có thể thay đổi tùy thuộc vào từng nhóm đối tượng, từng dịch vụ y tế sử dụng và từng trường hợp đi khám chữa bệnh có bảo hiểm y tế là đúng tuyến hoặc trái tuyến.

Hiện nay, căn cứ theo Điều 22, Luật BHYT năm 2014 và quy định tại Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP mức hưởng bảo hiểm y tế cụ thể như sau:

5.1. Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

Đối với khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế như sau:

• Người tham gia thuộc nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán, bạn không phải trả chi phí cho các dịch vụ trong danh mục của Bộ Y tế khi đi khám chữa bệnh.

Nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì?

• Đối tượng hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945

• Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945

• Bà mẹ Việt Nam anh hùng

• Thương binh, người được hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên

• Thương binh, những người được hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát

• Người hoạt động trong kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên

• Trẻ em dưới 6 tuổi.

• Người thuộc nhóm đối tượng hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán sẽ không phải trả tiền cho dịch vụ trong danh mục của Bộ Y tế khi đi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, nếu bạn khám chữa bệnh trái tuyến không có chỉ định của bác sĩ hoặc không thuộc các trường hợp khẩn cấp sẽ phải trả 60% chi phí khám chữa bệnh.
• Nhóm đối tượng được hưởng từ 40% đến 95% chi phí khám chữa bệnh có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán sẽ phải trả một phần dịch vụ trong danh mục của Bộ Y tế khi đi khám chữa bệnh ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc chuyển tuyến theo chỉ định của bác sĩ. Tuy nhiên, nếu trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không có chỉ định của bác sĩ và không thuộc các trường hợp khẩn cấp sẽ phải chịu 60% chi phí khám chữa bệnh.

5.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Đối với trường hợp người sử dụng bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh trái tuyến, mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế như sau:

• Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú
• Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú
• Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí điều trị nội trú

5.3. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người dân sẽ được hỗ trợ các chi phí khám chữa bệnh ở những mức hưởng khác nhau theo quy định. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng được hưởng bảo hiểm y tế. Vậy các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế là gì?

Căn cứ theo quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (đã được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) có 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế mặc dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm:

1) Các chi phí khám, chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả bao gồm:

• Chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi các chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

• Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3) Khi đi khám sức khỏe.

4) Khi thực hiện các xét nghiệm, chẩn đoán mang thai không nhằm mục đích điều trị.

5) Khi sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh con, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút, phá thai. Trừ trường hợp phải đình chỉ mang thai do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ.

6) Thực hiện các dịch vụ thẩm mỹ tại bệnh viện.

7) Người bệnh điều trị cận thị, lác và các tật khúc xạ của mắt. Lưu ý trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8) Người bệnh sử dụng các vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, răng giả, mắt giả, kính mắt, máy trợ thính, các phương tiện trợ giúp vận động trong khi khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9) Người bệnh tham gia khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng trong trường hợp bị tổn thương do thảm họa.

10) Người bệnh khám, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc những chất gây nghiện khác.

11) Các giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12) Người bệnh tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc các nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người bệnh khi tham gia khám chữa bệnh thuộc một trong các trường hợp trên sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế, điều này đồng nghĩa với việc người bệnh phải chịu tất cả các chi phí khám chữa bệnh. Do đó, trước khi thăm khám và chữa bệnh, bệnh nhân nên chuẩn bị và tham khảo thêm các chi phí để chủ động hơn trong khám chữa bệnh.

6. Nên mua bảo hiểm y tế ở đâu?

Hiện nay, có rất nhiều cách mua và các địa điểm mua bảo hiểm y tế uy tín khác nhau tùy thuộc vào từng đối tượng. Chẳng hạn như:

• Đối với người mua là học sinh, sinh viên: Học sinh, sinh viên có thể đăng ký tham gia bảo hiểm y tế tại trường nơi mình đang theo học. Khi đăng ký tham gia mua bảo hiểm y tế, học sinh, sinh viên cần phải cung cấp các thông tin trong giấy tờ như thẻ học sinh/sinh viên, CMND/CCCD và các giấy tờ tùy thân khác khi thực hiện các thủ tục mua bảo hiểm y tế.

• Đối với người mua là hộ gia đình: Các hộ gia đình có thể tham gia mua bảo hiểm y tế tại các cơ quan nhà nước như: Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đang cư trú. Để đăng ký tham gia bảo hiểm y tế, hộ gia đình cần chuẩn bị các giấy tờ như:

  • Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu (Mẫu tờ khai sẽ có tại các cơ sở đăng ký bảo hiểm y tế)

  • Tên các thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế

  • Bản sao sổ hộ khẩu có công chứng.

  • Bản chính hoặc bản sao thẻ bảo hiểm y tế của những người đã có thẻ bảo hiểm y tế (Nếu có).

• Đối với các cá nhân khác đang làm việc tại các cơ quan, doanh nghiệp hoặc tổ chức sẽ được đơn vị đang làm việc hỗ trợ mua bảo hiểm y tế.

7. Điểm khác biệt giữa bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế và bảo hiểm sức khỏe đều có chung mục đích là giảm bớt gánh nặng tài chính và đảm bảo lợi ích về sức khỏe cho cộng đồng. Ngoài ra, cả 2 loại bảo hiểm này đều phải trả trước các chi phí mua bảo hiểm y tế và thời gian hợp đồng của bảo hiểm y tế chỉ duy trì trong 1 năm, khách hàng cần phải tái tục hằng năm nếu muốn tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

Đều mang những điểm giống nhau khiến cho nhiều người lầm tưởng bảo hiểm y tế và bảo hiểm sức khỏe là một. Vậy điểm khác biệt giữa bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm y tế là gì? Trên thực tế 2 loại bảo hiểm này cũng sẽ có những điểm khác nhau riêng biệt được liệt kê trong bảng dưới đây như sau: